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非小细胞肺癌放疗

作者:   发布来源:肿瘤放疗科   发表时间:2017-03-23 09:46:55
    非小细胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer ,NSCLC)是肺癌最常见的组织学类型,约占肺癌总数的80-85%,可进一步分为鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌等。肺癌在世界上许多国家和地区的发病率不断增高,成为致死率最高的肿瘤。世界卫生组织2012年发布的统计数据表明,2012年全球肺癌新发病例占到全部肿瘤类型的13%。
 
    病例类型:非小细胞肺癌
    贾某,男,86岁,因“咳嗽、咳痰”起病,我院行CT示右肺上叶占位并阻塞性肺不张,行纤维支气管镜病理诊断:鳞状细胞癌。2015年9月7日入我院放疗科。
    诊断:右肺恶性肿瘤 (鳞状细胞癌,T2N2M0 ⅢA)
          右肺门淋巴结转移
          纵隔淋巴结转移
    治疗策略:行放疗。
    患者于2015.9.16开始给予肺部瘤灶及肿大的纵隔淋巴结放疗,DT6600cGy/33f。放化疗期间未出现明显毒性反应。
    治疗靶区:


    目前状况:患者未出现明显治疗相关性毒副反应。目前定期复查病情稳定。

 
 
    许某,男,66岁,因“发热、咳嗽、咳痰”起病,于外院行CT示右肺占位,行纤维支气管镜病理诊断:(左肺下叶)鳞状细胞癌。2016年1月25日入我院放疗科。
    诊断:左肺恶性肿瘤 (鳞状细胞癌,Ⅳ期)
          左肺门淋巴结转移
          纵膈淋巴结转移
          骨转移        
    治疗策略:行同步放化疗。
    患者于2016.1.26开始给予左肺瘤灶及肿大的纵隔淋巴结放疗,DT6000cGy/30f,期间按期于多西他赛+顺铂每周方案同步化疗,放疗结束后于2016.4.12,2016.5.10给予2周期培美曲塞+顺铂21天方案化疗,同时按时给予唑来磷酸抗骨转移治疗。放化疗期间未出现明显毒性反应。
 
    治疗靶区:

 

 
    目前状况:患者放化疗中耐受性良好,咳嗽、咳血症状消失,未出现明显治疗相关性毒副反应。目前已完成放化疗,定期复查病情稳定。
 
放疗前CT                          放疗后9个月CT
             

    在所有的非小细胞肺癌(NSCLC)患者中,都应该把放射肿瘤作为多学科评价或讨论的一部分,对各期NSCLC放疗均有潜在的作用,包括根治性或姑息性治疗。现代放疗的重要目标是最大程度的肿瘤控制和最小治疗毒性。最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗。当需要安全的根治性放疗时,可合理使用更先进的技术。这些技术包括(但不限于)4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT(调强放疗)/VMAT(旋转容积调强放疗)、IGRT(影像引导放射治疗技术)、运动管理及质子治疗。

    国际抗癌联盟(UICC)推出第8版肺癌 TNM 分期标准,对原有第7版分期做出了大量改变及补充。


 

 
 
      非小细胞肺癌NCCN临床实践指南推荐:

    放疗在各期NSCLC治疗的选择 
    ⑴ 早期非小细胞肺癌(I期,某些淋巴结阴性的IIA期)
因内科因素不能手术或经胸外科评价后拒绝手术的患者,因医学原因不能手术或老年患者中,推荐立体定向消融放疗(SABR)(也称为SBRT),非随机和以人群为基础的研究中,SABR获得的原发肿瘤控制率和总生存率与肺叶切除相似,优于3D-CRT。

    SABR也是手术高危患者的合适选择,(能耐受亚肺叶切除,但不能耐受肺叶切除,如,年龄≥75岁,肺功能差),SABR和亚肺叶切除获得相似的癌症特异生存和原发肿瘤控制。

    对没有条件做立体定向放疗的机构,更谨慎的大分割放疗或者高剂量的传统分割三维适形放疗(3D-CRT)方案是备选。

    在接受手术的患者中,除非是切缘阳性或升期为N2,否则不推荐术后放疗(PORT)。
   
     ⑵ 局部晚期非小细胞肺癌(II-III期)
    不能手术的II期(淋巴结阳性)和III期患者的标准治疗是同步化/放疗。
加速放疗方案可能是有益的,特别是当无法耐受同期化疗时(如在连续或只放疗的方案中)。

    加速放疗方案可能是有益的,特别是在没有与化疗同步时(如,序贯或单纯放疗)通过采用支持治疗处理急性毒性,应避免放疗中断和减量。 序贯化/放疗或单纯放疗适于无法耐受同步治疗的体弱患者。

    ⑶辅助放疗
    对于可切除的IIIA期(最低限度的N2且可肺叶切除治疗)患者,术前同步化/放疗是一个选择,并推荐用于可切除的肺上沟瘤。对于可切除的IIIA期患者,术前化疗和术后放疗是一个备选方案。在三联疗法(术前或术后化疗)中,无公认的放疗最佳时机,是有争议的。

    临床I/II期、手术升期至N2+的患者,多项非随机分析认为,术后放疗(PORT)与术后化疗相比,显著提高生存。虽然无公认的最佳顺序,但是,术后放疗(PORT)通常在术后化疗后给予。在条件允许的患者中术后放疗(PORT)可以安全地与化疗同步进行,推荐用于术后切缘阳性的患者。

    术后放疗(PORT)不推荐用于病理分期N0-1的患者,因为在这种情况下术后放疗与死亡率相关,至少在旧放疗技术条件下是这样的。

    ⑷ 晚期/转移性非小细胞肺癌(IV期)
    推荐放疗用于局部姑息或防止症状出现(如疼痛、出血或阻塞)。
    在小部分仔细选择过的行为能力评分好的,且接受胸内病灶根治性治疗的患者中,对孤立或局限的转移灶(寡转移)的根治性局部治疗(包括脑、肺、肾上腺及以外的转移)获得了生存期的延长。在可以安全地对受累不为照射的病例中,寡转移根治性放疗,特别是采用立体定向放疗消融(SABR),是一个合适的选择。

    二、分期治疗的选择:
    ⑴ I A期:观察;如切缘阳性,再次手术(首选)//放疗。
    ⑵ IB-II A期(T2bN0):观察;如切缘阳性,再次手术(首选)//放疗。(高危患者行辅助化疗)(IB期以上(即直径>3cm或有淋巴结转移等)推荐行脑MR)。高危因素包括:T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累。
    其余II期:化疗(I类);如切缘阳性,再次手术+化疗//放化疗。
    I期、淋巴结阴性的II期(T1-3N0),尤其是I期(T1-2aN0)患者,如无法手术,推荐立体定向消融放疗(SABR)。
    ⑶ IIIA期(T1-3N2,T3N1):化疗(I类)+/-辅助放疗(N2时);如切缘阳性,放化疗。
    IIIA期(T4N0-1):可能可切除, 术前同步放化疗---再次评估手术的可能性,如能手术则行手术+化疗,否则行根治性放疗+化疗。不可切除,行根治性同步放化疗。
    IIIB期:根治性同步放化疗。(临床诊断III期时,纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大)。可行手术患者,术前均推荐行PET/CT。
    ⑷ IV期特殊情况
    M1a  对侧肺(孤立肺结节):如皆可治愈,按双原发肺肿瘤治疗。
   M1b  脑转移(有限病灶):手术切除+WBRT(全脑照射),或SRS(立体定向放射)+WBRT

 

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