关于启用新版《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》的通知

作者:   发布来源:医保办   发表时间:2018-08-27 10:24:00
各定点医疗机构:
    为方便异地转诊转院治疗的参保患者,我局重新编排了《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》,将职工医保和居民医保所使用的异地转诊转院合并为一张,同时简化了表格所需填写的内容。此表格即日起启用,望知晓。
    附表样。
     
 
 
                                          济南市社会保险事业局
                                       城镇职工医疗保险住院服务处
                                             2018年8月27日
 
 
 
 
附件:
济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表

参保人员类型 □职工医保    □居民医保(参保地:      )
姓    名   性    别  
出生日期   联系电话  
居民身份证号码  
转出医院名称  
科    室   住院号  
临床诊断  
病情摘要
及转诊理由
 
 
 
 
建议转入医院名称  
经治医生签字   签字日期  
科主任签字   签字日期  
 
 
医 院 意 见:
 
 
 
 
 
 
(盖  章)
年  月  日
         
说明:1、本备案表一式二份,定点医疗机构、参保人各一份。
        2、居民医保参保人需注明参保所在的区县或大学生。
        3、转入医院需为三级医院。


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