关于济南市市直职工医保参保人住院结算业务政策和经办信息变动情况的汇总通知

作者:   发布来源:医保办   发表时间:2018-08-17 10:26:00
    一、停用无卡证明,启用无卡就医功能。
    参保人没有社保卡的,可凭本人身份证在院办理无卡就医,实现职工医保门统、门规的费用结算,以及住院登记和出院结算。如系统提示此人“存在社保卡”但参保人无法出具社保卡的,应告知参保人拨打社保卡挂失电话68967600办理自助语音挂失,随后便可办理无卡就医。原纸质或电子版无卡证明现已全面取消,不再使用。
    上述内容详见附件一。
    二、职工医保启动二次报销政策。
参保人在年度内发生的住院和门规费用,经医保报销后,个人累计负担的合规医疗费用大于1.2万元的部分,享受二次报销待遇。其中,1.2万元以上20万元以下的部分报销60%,20万元以上40万元以下的部分报销70%。二次报销无需办理申请手续,符合上述条件的参保人办理医保结算时自动享受该政策,报销金额以“二次报销”的字样显示在医保结算发票和费用结算单上(如发现单据没有该项目的,请联系地纬公司升级打印格式)。
    上述内容详见附件二第一条。
    三、职工医保将心、肝、肺移植费用纳入医保支付范围。
    参保人因心脏、肝、肺移植和心肺联合移植发生的住院费用纳入医保支付范围,但不含器官组织源、器官组织源贮存的费用。在费用结算时,应将整体住院费用统一办理医保结算,不得将上述费用做自费处理。同时,参保人因作为器官移植供体而发生的检查、治疗和手术等住院费用的,也可办理医保结算。
    上述内容详见附件二第三条。
    四、务必通过医保地纬程序结算各类灰名单费用,打印医保发票。
    职工因减员、欠费、退休审核、涉嫌第三方赔付、宫外孕暂缓支付等等灰名单原因导致暂不享受医保待遇的,院方应按规定坚持使用社保卡,通过医保地纬程序为患者完成费用结算,打印医保发票,不得以“社保卡被锁”等理由绕开医保地纬系统改换成仅使用HIS系统的自费结算。
    五、及时为异地转诊转院人员办理转院登记手续。
    各定点三级医院为参保人办理异地转诊转院手续后,应及时将所填写的转诊转院单通过传真发送至我处,再由我处为参保人办理系统登记,以实现异地联网就医结算。
    请各定点医院务必及时传达到每一名医保审核结算的工作人员,做好业务知识培训工作,确保不再发生矛盾纠纷等问题。
    如有问题,请及时咨询济南市社保局职工住院服务处。
    电话号码:68967250、68967251、68967252、68967256。
    传真号码:68967253。
 
                         济南市社保局职工住院服务处
                               2018年8月17日
附件一:
职工医保启用自动开通无卡就医功能的通知
(暨全面取消职工医保无卡证明的通知)
 
各定点医疗机构:
 
    自2018年7月18日起,职工医保参保人因尚未办理社保卡、社保卡丢失或换发新卡等原因处于无卡状态时,医保地纬系统自动开通无卡就医功能,届时参保人无需再拨打电话到市社保局申请开通职工医保无卡证明,便可以完成就医和费用结算。该功能适用的业务类型包含职工医保门诊统筹、门诊规定病种的费用结算,以及住院登记和出院结算。
    参保人尚未办理社保卡或社保卡已挂失的,可直接前往医疗机构使用无卡就医功能完成就医和结算。如参保人已持有社保卡但因临时丢失而无法出具社保卡的,应在就医前拨打社保卡挂失电话68967600进行自助挂失(挂失时效为7天),然后地纬系统才能为其自动开通无卡就医功能。挂失时效届满后,无卡就医功能自动关闭,但已办理的无卡住院仍可正常完成无卡出院结算。
    各医疗机构办理无卡人员就医和结算时,仍按之前使用无卡证明就医的办理方式进行操作,程序和流程均没有改变。如参保人入院时使用无卡就医完成入院登记,但出院时又提供有效社保卡的,也允许通过有卡结算方式办理出院结算,无需先在地纬系统中退出无卡住院登记信息重新办理。
    请各医疗机构继续做好无卡就医人员身份的查验核对工作,切实避免冒名顶替等违法行为的发生。
    特此通知。
    咨询电话:
    职工门统门规:68967270、68967273;
    职工住院结算:68967250、68967251。
                                                                                 济南市社会保险事业局
                                                 2018年7月18日
 
附件二:
关于调整基本医疗保险部分政策的通知
济人社发[2017]167号 

 
为了进一步完善我市基本医疗保险政策,提高参保人就医待遇,现就部分政策调整如下:
    一、对职工基本医疗保险参保人一个医疗年度内发生的住院和门诊规定病种医疗费用,经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为60%,20万元以上(含20万元)、40万元以下(含40万元)的部分统筹基金支付比例为70%;个人负担合规医疗费用1.2万元以下和40万元以上的部分统筹基金不予支付。
    二、职工基本医疗保险参保人到二级及以下定点医疗机构就医,在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用,统筹基金支付比例提高5个百分点(最高不超过100%)。以上调整不适用于门诊规定病种慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗。
    职工基本医疗保险参保人在社区定点医疗机构住院的起付标准按照一级定点医疗机构的50%执行,在一个医疗年度内只负担一次。
    三、将职工基本医疗保险参保人心脏、肝、肺移植和心肺联合移植的医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金的支付范围(不含器官组织源、器官组织源贮存费用)。职工基本医疗保险参保人为亲属或他人提供组织器官供体者,其发生的手术、检查治疗等符合医疗保险支付范围的费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。
    四、职工基本医疗保险普通门诊统筹免费使用的基本药物增加治疗高血压的氢氯噻嗪(双氢克尿噻)片和治疗糖尿病的格列吡嗪片。一个医疗年度内,免费药物金额累计不超过120元调整为累计不超过240元。
    五、为普通门诊统筹签约在乡镇卫生院和社区医疗机构的居民基本医疗保险参保人免费提供5种基本药物:治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片)、治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片)、治疗冠心病的基本药物(硝酸异山梨酯片),有关费用由居民基本医疗保险基金全额支付,一个医疗年度内,免费药物金额累计不超过80元,超过部分按照居民基本医疗保险普通门诊统筹规定予以支付。
    六、调整职工基本医疗保险部分门诊规定病种的名称和鉴定标准。
    本通知自2018年1月1日起施行,有效期至2022年12月31日。

                       济南市人力资源和社会保障局 
 济南市财政局 
2017年12月13日

 

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